8 sierpnia 2016

Medycyna przyszłości

Dlaczego lek niszczy nowotwór u jednego pacjenta, a u innego jest nieskuteczny? Dlaczego chorzy różnie reagują na ten sam lek? Na te i inne pytania odpowiada medycyna spersonalizowana, która głębiej pochyla się nad każdym z pacjentów.

Ludzie są różni, dlatego nie ma jednej, uniwersalnej metody leczenia. U jednego pacjenta terapia może przynieść pozytywne efekty, a u drugiego nie dać efektów w ogóle lub, co gorzej, wywołać negatywne skutki uboczne. Jednak dla współczesnego lekarza najważniejsze są zasady medycyny opartej na faktach (EBM, evidence – based medicine), w której podstawą podejmowanych decyzji są wyniki dużych, kontrolowanych badań klinicznych (RCT, randomized controlled trials) prowadzonych tak, by zapewnić maksymalną obiektywność i rzetelność oceny. Metodologia tych badań jest odrębną dziedziną wiedzy, a ich rezultaty traktowane są przez lekarzy jako ostateczna wy-rocznia w wyborze optymalnych metod diagnostyki i terapii. Także dzięki nim medycyna kliniczna przestała być obszarem spekulacji i starcia indywidualnych poglądów, stała się natomiast nauką ścisłą, oferującą chorym najlepsze, sprawdzone metody, oparte na racjonalnych podstawach. – Bez wątpienia, przyjęcie zasad EBM, gdzie wnioski z badań przekładają się na konkretne zalecenia, ułatwia postępowanie lekarzowi-praktykowi. Jednak z tych samych badań wiemy, że większość leków jest skuteczna jedynie u 40-60% pacjentów, a około 15% chorych doświadcza ich niepożądanych działań. Czyli większość pacjentów odnosi korzyści, ale są też osoby, które nie zyskują na kosztownej czasem terapii lub wręcz są narażone na powikłania. Szacuje się, że w USA ponad 100 tys. zgonów można wiązać z działaniami nie-pożądanymi stosowanych leków – mówi prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii UM w Warszawie.

JEDNOSTKA W TŁUMIE

Fundamentalna zasada medycyny personalizowanej opiera się na wiedzy, że pacjenci z tym samym schorzeniem reagują w odmienny sposób na identyczne leczenie. Dlatego medycyna „zindywidualizowana” stawia na poznanie różnic między pacjentami oraz zwraca uwagę na złożoność chorób, a lekarz, dysponując wiedzą pochodzącą z nowoczesnych ba-dań diagnostycznych, może dobrać właściwe leczenie. Zdaniem prof. Gacionga, zasada „właściwy lek dla właściwego chorego we właściwym czasie” praktykowana jest niemal od zarania dziejów. Już Hipokrates (V wiek p.n.e.), opierając się na teorii Empedoklesa, zalecał terapię w zależności od zaburzeń czterech podstawowych humorów organizmu. – Współcześnie, medycyna personalizowana, odwołuje się do najnowszych osiągnięć biologii molekularnej i zmienności organizmów wynikających z różnic w obrębie genomu – mówi prof. Gaciong. To właśnie dzięki dynamicznie rozwijającym się badaniom molekularnym sięgającym w głąb komórek, można zrozumieć dlaczego jesteśmy różni, dlaczego każdy z nas „przechodzi” choroby inaczej i dlaczego organizm różnie reaguje na konkretne terapie. Tradycyjne podejście do leczenia, w którym ocenia się parametry (np. wartość ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu, poziom markerów nowotworowych) mówi o wielkości ryzyka lub stopniu zaawansowania schorzenia, lecz nie informuje o tym jak chory zareaguje na zaproponowaną terapię. – W odniesieniu do większości chorób, zwłaszcza tych, które – jak schorzenia układu krążenia – dominują wśród przyczyn zgonów postępowanie z pacjentem pozostaje w niewielkim stopniu „personalizowane”. Tymczasem od dawna wiadomo, że czynniki genetyczne warunkują efekty terapii tych chorób, np. Afroamerykanie z nie-wydolnością serca mają gorsze wyniki terapii niektórymi lekami niż przedstawiciele rasy białej – tłumaczy prof. Gaciong.

PRAWDA W GENACH

Według definicji, medycyna spersonalizowana to podanie odpowiedniego leku, w optymalnej dawce, odpowiedniej osobie we właściwym czasie. Taki sposób leczenia ma wiele zalet: większą skuteczność i ograniczenie występowania działań niepożądanych, oszczędność czasu i mniejsze koszty. Tańsze leczenie to możliwość zaoszczędzenia funduszy na inne dziedziny medycyny. Dla rozwoju medycyny spersonalizowanej najważniejsze są intensywne badania nad sekwencjonowaniem ludzkiego genomu oraz rozwój nowych technik badawczych. Medycyna przyszłości ma badać molekularne mechanizmy choroby oraz identyfikować geny odpowiedzialne za jej powstanie, aby możliwe było opracowanie precyzyjnego leku działającego na ściśle określony cel. Poznanie profilu genetycznego pacjenta to najważniejszy krok w drodze do optymalnego leczenia. Dzięki niemu lekarze są w stanie precyzyjnie dobrać skuteczną i bezpieczną terapię, dostosowując ją do sposobu, w jaki funkcjonuje jego organizm. Profil l genetyczny pacjenta daje też wskazówki doboru leków, przydatny jest także przy minimalizacji efektów ubocznych i zwiększania rezultatów leczenia. Mapowanie genetyczne może również ujawnić skłonność do zapadania na niektóre choroby, zanim u pacjenta pojawią się symptomy, pozwalając lekarzowi wspólnie z pacjentem ułożyć plan obserwacji i profilaktyki.

TESTY GENETYCZNE

W czerwcu 2000 roku prezydent Bill Clinton ogłosił zakończenie Projektu Poznania Ludzkiego Genomu (Human Genomic Project), nazywając efekt jego realizacji „najważniejszą i najcudowniejszą mapą stworzoną przez człowieka”. Odczytanie sekwencji DNA ludzkiego chromosomu przyspieszyło prace nad nowymi testami i metodami postępowania, które pozwolą zapobiegać chorobom, rozpoznawać je, łagodzić ich przebieg, a nawet całkowicie wyleczyć. Utorowało to także drogę medycynie spersonalizowanej. Dziś posługuje się ona markerami molekularnymi i testami genetycznymi. Testy genetyczne przeprowadza się badając DNA, RNA, chromosomy lub białka, których zadaniem jest identyfikacja odpowiednich genotypów, fenotypów lub mutacji. Na pod-stawie takich testów możemy dowiedzieć się, co jest genetyczną przyczyną choroby lub czy dana osoba posiada zmiany genetyczne mogące spowodować wystąpienie choro-by w przyszłości. Dziś dostępnych jest ponad 350 testów genetycznych badających DNA, z których większość dotyczy rzadkich, jednogenowych chorób. Jednak niektóre z te-stów stają się już dostępne dla schorzeń bardziej złożonych i powszechniej występujących, np. test genetyczny na obecność allelu (jednego z genów odpowiedzialnych za tę samą cechę) APOE4, który wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby Alzheimera.

W POSZUKIWANIU MARKERÓW

Dla większości złożonych i często występujących chorób istnieje duża liczba markerów genetycznych, czyli charakterystycznych sekwencji DNA komórek naszego organizmu, odpowiedzialnych za powstawanie takich schorzeń jak nowotwory (rak piersi, jajnika, płuc prostaty, czerniak, tarczycy), czy skłonność do występowania tak powszechnych chorób jak miażdżyca, zakrzepica, czy też warunkujących odporność na wirusa HIV-1. Wciąż trwają prace nad identyfikacją innych markerów. Są one stosowane do diagnozowania i prognozowania przebiegu choroby, mogą też wpływać na wybór terapii. Dzięki nim możliwe jest wykrycie zmian genetycznych pojedynczej komórki, często umożliwiają też wykrycie zmienionych komórek jeszcze przed pojawieniem się pierwszych objawów choroby. Co oznacza to w praktyce? Najlepszym przykładem personalizacji leczenia onkologiczne-go jest oznaczanie receptora HER2 u pacjentek z rakiem piersi. Nadmierna ilość tego receptora na powierzchni guza świadczy o szczególnie złośliwej postaci choroby i dotyczy około 20-30% pacjentek. Jednak podawanie odpowiedniego leku, tj. Trastuzu-mabu (Herceptyny) hamuje aktywność receptora, prowadząc do poprawy stanu zdrowia. Innym przykładem jest wirusowe zapalenie wątroby typu C, które dokładniej poznano dopiero 25 lat temu. W latach 90. XX w. nauczono się określać genotyp wirusa. Dzięki temu, po upływie 12 tygodni leczenia pacjenta wiadomo, czy okaże się ono w jego przypadku skuteczne czy nie. Daje to możliwość uniknięcia nie-efektywnej i obciążającej terapii. W niektórych krajach standardem skutecznego leczenia depresji jest określenie genotypu CYP2D6 i receptora dopaminowego D2. W Polsce badania te wciąż należą do rzadkości, ale największe laboratoria diagnostyczne pracują nad wprowadzeniem badania indywidualnego profilu genetycznego. Według prof. Gacionga w najbliższych latach można oczekiwać dalszych zastosowań medycyny personalizowanej, wykraczających poza onkologię. Przykładowo, metabolizm leków w znacznym stopniu zależy od wariantów genów kodujących enzymy rodziny CYP450. Już obecnie, w niektórych ośrodkach na świecie oznacza się ich genotyp przy prowadzeniu terapii klopidogrelem, podstawowym lekiem przeciwpłytkowym dla chorych z przebytym ostrym zespołem wieńcowym. Medycyna personalizowana maksymalnie zbliża do siebie diagnostykę i terapię, stąd proponuje się wprowadzenie nowego terminu „Termodiagnostyka” (Teranostyka), od połączenia tych słow. Dziś już wiadomo, że diagnostyka na poziome molekularnym będzie podstawą do podejmowania właściwego leczenia choryc. Pogląd ten w wielu krajach zaakceptowali zarówno lekarze, jak i politycy. W marcu 2007 roku ówczesny senator ze stanu Illinois – Barack Obama – złożył w kongresie USA projekt nowej ustawy, która ma zapewnić dostęp do personalizowanej medycyny wszystkim amerykanom. Jej celem jest rozszerzenie i przyspieszenie badań nad genomem w celu udoskonalenia metod rozpoznawania chorób, zwiększenia bezpieczeństwa leków i znalezienia nowych sposobów terapii.

PODOBNE

Odniosłaś sukces
w pracy nad sylwetką? Podziel się nim z innymi! Przyślij nam swoją historię